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Qui va conduire le véhicule	Uniquement vous et votre conjoint ou concubin Vous et plusieurs membres de votre foyer
Tous les conducteurs ont-ils le permis depuis plus de 2 ans	oui Non
Il s'agit de Mr, Mme, Enfant :	*
Sinon, date du permis le plus récent:	Année
Nombre d'accidents responsables ces 3 dernières années
Nombre d'accidents Non-responsables ces 3 dernières années
Niveau de bonus/malus actuel (en %)	%
Kilométrage parcouru annuellement
Vous utiliserez le véhicule pour	Trajets privés - trajets domicile travail Trajets privés et professionnels (le véhicule n'est pas un outil de travail) Tous déplacements ou tournées
La voiture sera-t-elle dans un garage clos	Oui Non


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