Vos données permettront au groupe ACRIDIS de sélectionner les produits les plus adaptés à votre.
* indique les champs indispensables à la validation de votre demande. Attention : les tarifs qui vous seront proposés dépendent de la justesse de vos informations.
Caractéristiques du contrat
Date de début de contrat souhaitée *
/
/
Si vous avez un contrat en cours,
date de fin de contrat
/
/
Bénéficiez vous de l'Aide de l'état
pour la complémentaire santé ? *
Choix du niveau de force
Ajustez les niveaux de force:
Soins de ville
Hospitalisation
Optique
Dentaire
NB: choisissez votre niveau de force selon le risque. Le niveau influence les tarifs.
Ex :
1= protection de base; tarif le plus bas.
5= protection maximum; tarif majoré.
correspondance niveau de force / niveau de garantie
1
2
3
4
5
Economique
Classique
Moyen
Elevé
Maxi
Soins de ville
(Consultation & Pharmacie)
<100% TC
= 100% TC
100% à 150% TC
150% à 200% TC
> 200% TC
Hospitalisation
(Chirurgie)
= 100% TC
100% à 150% TC
150% à 200% TC
200% à 300% TC
> 300% TC
Optique
(Verres + Lunettes)
< 50 € / an
50 à 100 € / an
100 à 150 € / an
150 à 250 € / an
> 250 € / an
Dentaire
(Prothèse)
<= 100% TC
100% à 150% TC
150% à 200% TC
200% à 300% TC
> 300% TC
Nom *
Prénom *
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Code postal *
Ville *
Téléphone Période d'appel
Principal *
Secondaire
Bureau
E-Mail *
Relation Mails
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